Secondo le proiezioni dell’Ocse, i costi dei sistemi sanitari nei Paesi avanzati stanno aumentando così velocemente che, in mancanza di riforme, diventeranno insostenibili per i budget statali già entro la metà del secolo. Spendiamo per curarci una frazione sempre più ampia di quanto produciamo: oggi la spesa sanitaria media nei Paesi membri dell’organizzazione vale il 6% del Prodotto interno lordo, ma si prevede che raggiunga il 9% nel 2030 e il 14% entro il 2060. Secondo il Social Security Advisory Group, negli Stati Uniti questo rapporto potrebbe superare la soglia del 20% già nel 2018, portando la spesa pro capite da 7.800 a 13.100 dollari. All’esplosione dei costi contribuiscono l’aumento dell’aspettativa di vita, il progressivo invecchiamento della popolazione, la maggiore incidenza di malattie gravi o croniche, i costi di rinnovamento delle tecnologie ospedaliere e le inefficienze dei sistemi sanitari. Avere l’opportunità di trattare sempre più patologie e pazienti è un fatto positivo, ma avere i mezzi economici per farlo è tutt’altro che garantito.

Comparazione tra la crescita media delle spese mediche e quella del Pil pro capite (dati Ocse)

Un gap tecnologico ancora ampio

Assumendo di non poter confidare in una nuova accelerazione del Pil, è urgente lavorare su una soluzione strutturale che renda sostenibile il conto economico sanitario alla luce delle previsioni osservate. Viene in nostro aiuto il concetto di diagnosi precoce. Un malato identificato nella fase iniziale della malattia, oltre ad avere possibilità di guarigione maggiori, costa molto meno in terapie al sistema sanitario. Uno studio comparativo condotto da Cancer Research UK nel 2014 ha messo a confronto le spese per paziente nel Regno Unito per il trattamento di quattro tipologie di cancro – al colon, al retto, alle ovaie, ai polmoni – nel caso di diagnosi in fase iniziale (primo e secondo stadio) e nel caso di diagnosi in fase avanzata (terzo e quarto stadio). Nel secondo caso, la cura di un tumore in fase avanzata, i costi per il servizio sanitario nazionale sono stati pari a due volte e mezza quelli per la cura di un tumore in fase iniziale.

Se dunque curare i malati è sempre meno sostenibile, mentre identificarli per tempo consente di abbattere in modo considerevole i costi delle cure, in futuro diventerà sempre più strategica la capacità di anticipare le diagnosi e di orientare i budget sanitari verso lo screening sistematico della popolazione. Per fare questo però è necessario colmare un gap tecnologico ancora ampio, al fine di avere un ritorno sull’investimento positivo: un test che tenda a generare un alto numero di falsi positivi, ovvero di soggetti sani erroneamente indicati come malati, richiederà un numero altrettanto consistente di esami diagnostici per discriminare i soggetti realmente ammalati, generando una spesa accessoria che rischia di annullare il beneficio economico ricercato nello screening.

Sensibilità e specificità

I valori chiave per comprendere l’efficacia di un test sono la sensibilità e la specificità. La sensibilità è la capacità di identificare correttamente i soggetti malati: un test è tanto più sensibile quanto più bassa è la quota di falsi negativi (malati dati per sani). Un test con una sensibilità dell’80% riconoscerà correttamente 8 malati su 10. La specificità invece è la capacità di identificare correttamente i soggetti sani: un test è tanto più specifico quanto più bassa è la quota di falsi positivi (sani dati per malati). Un test con specificità al 90% riconosce correttamente 9 persone sane, mentre 1 sarà indicata come malata pur non essendolo. Per essere conveniente, e dunque essere adottato dai servizi sanitari, un test deve avere alta sensibilità e alta specificità: più elevati sono questi valori e più precise sono le diagnosi, minori i costi delle verifiche diagnostiche, più facili da curare i pazienti e meno costosi i trattamenti sui malati.

Come calcolare il ritorno sull’investimento di un test di screening? Prendiamo un caso simbolico. Dobbiamo fare uno screening su una popolazione ipotetica di 1.000 persone per identificare un altrettanto ipotetico tumore con incidenza dell’1%. Per trovare i 10 malati utilizziamo un test con una sensibilità dell’90% e una specificità del 99%. La sensibilità dice che di quei 10 malati ne troveremo soltanto 9, mentre 1 risulterà falso negativo (e per il momento perderà la possibilità di essere identificato in fase precoce). La specificità dice invece che delle 990 persone sane, saremo in grado di riconoscerne come tali soltanto 980, mentre 10 emergeranno come falsi positivi. Per escludere i sani e identificare i veri malati, assumiamo di dover sottoporre i 19 soggetti risultati positivi a una tomografia computerizzata, che ha un costo di circa 3.000 a paziente. Per trovare i 9 malati avremo speso alla fine circa 60.000 euro, in media circa 6.000 euro ciascuno.

Come rendere conveniente lo screening

Considerando che, secondo lo studio del 2014 di Cancer Research UK, le cure su un paziente identificato in fase precoce ammontano mediamente a 10.000 euro, la spesa totale per paziente è dunque pari a 16.000 euro. Sapendo che curare un malato di tumore in fase avanzata costa in media 2,5 volte il costo sostenuto per un paziente identificato in fase precoce, e dunque 25.000 euro, possiamo concludere che il test avrebbe permesso di abbattere le spese di circa 9.000 euro a paziente, ovvero più del 35%. Per comprendere l’impatto economico della specificità di un test di screening, è sufficiente pensare che una specificità del 90% nel medesimo caso rappresentato prima porterebbe a 100 falsi positivi e costi di screening e trattamento precoce pari al doppio rispetto al trattamento in stadio avanzato.

Per rendere conveniente lo screening, quindi, è importante che il costo per il trattamento di un malato sommato al costo necessario per identificarlo sia inferiore al costo delle cure di un paziente in fase avanzata. Il costo di identificazione un paziente è funzione della specificità, perché più ampio è il campione di falsi positivi più numerosi saranno gli approfondimenti diagnostici da condurre e i costi connessi. Ne consegue che per contenere i costi è necessario investire in test di screening ad alta specificità e abilitare una sempre maggiore allocazione del budget sanitario a programmi di screening per la diagnosi precoce.

Pietro Puglisi